Är det dags att revidera diskonteringsräntan?

Kostnader och hälsoeffekter diskonteras (ofta) med 3% i hälsoekonomiska utvärderingar. Vad är egentligen motiveringen och är det dags att tänka om?

Att diskontera framtida kostnader och nyttor i ekonomiska utvärderingar är en etablerad princip och i hälsoekonomiska utvärderingar görs det i (princip) alltid när kostnader och/eller nyttor sträcker sig mer än 1 år in i framtiden. Konsekvensen av diskontering är ofta marginell för behandlingar som har en kort tidshorisont (några år), men kan få mycket stora konsekvenser för behandlingar där konsekvenserna sträcker sig långt fram i tiden.

En vinst på 1 QALY som inträffar om 5 år räknas om till nuvärde vid en diskontering på 3% som 1 QALY / 1,03^5 = 0,86 QALY. Men en vinst på 1 QALY som inträffar om t.ex. 40 år (som kan vara relevant vid t.ex. utvärderingar av vaccin såsom HPV-vaccinering för att minska risken för framtida cancer) blir i nuvärde “bara” 1 QALY / 1.03^40 = 0,31 QALY. Med en diskonteringsränta på 5% skulle nuvärdet istället bli 0,14 QALY. Valet av diskonteringsränta kan därför få mycket stora konsekvenser vid utvärderingar av den typen av behandlingar/insatser.

En nyligen publicerad artikel i Value in Health av Joshua Cohen går igenom valet av diskonteringsräntor, motiven till diskontering, och föreslår att diskonteringsräntan i hälsoekonomiska utvärderingar bör vara kring 2%.

Varför diskontera

Det finns två modeller som framförallt har använts i den ekonomiska litteraturen för att informera valet av lämplig diskonteringsränta: (1) Ramsey-modellen, och (2) Marknadsräntor.

Ramsey-modellen för att informera en optimal diskonteringsränta kommer från en modell för social välfärd där följande ekvation för en samhällelig diskonteringsränta kan visas maximera välfärden över sikt: diskonteringsränta = d + ng. I ekvationen är d ett mått på våra rena tidspreferenser, vilka (i genomsnitt) är positiva så tillvida att vi föredrar en nytta idag framför att få samma nytta i framtiden (på samma sätt föredrar vi, i genomsnitt, att skjuta kostnader på framtiden). Medan g är antagandet om långsiktig ekonomisk tillväxt och n är elasticiteten av marginalnytta på konsumtion. Termen ng kan därför ses fånga in hur mycket “rikare” vi är i framtiden (och därmed borde vi “premiera” dagens generation framför framtidens rikare generation) och vilken nytta denna högre rikedom ger oss (nyttan av den högre konsumtionen). Ekvationen kan också utökas med att inkludera riskparametrar (men jag stannar här). Problemet med Ramsey-modellen är förstås att det inte är trivialt att beräkna/skatta/anta värdet på de ingående parametrarna. Empirisk brukar tidspreferensen skattas till nånstans kring 1% och elasticiteten nånstans mellan 1-2. Om vi antar en långsiktig ekonomisk tillväxt på 1,5% skulle diskonteringsräntan därför motiveras till = 1% + 1,5*1,5% = 3,25% (d=1%, n=1,5, g=1,5). Antar vi ett lägre (högre) värde på elasticiteten skulle den optimala diskonteringsräntan bli lägre (högre), o sv.

Marknadsräntan används också regelbundet för att informera valet av diskonteringsränta. Eftersom marknadsräntan visar avkastningen av en alternativ användning av resurserna, är argumentet att en behandling (investering) som inte kan anses kostnadseffektiv (“lönsam”) med en sådan ränta inte borde genomföras (eftersom det då vore bättre att använda resurserna på annat håll i samhället). Problemet här är att det inte är helt uppenbart vilken marknadsränta vi ska använda - det finns ju rätt många (och hur ska eventuell riskpremie som är inbakad i räntorna hanteras, hur hantera om det som trängs undan är investeringar eller konsumtion, m m). Ofta används räntan från långa riskfria investeringar (t.ex. långsiktig amerikansk statsobligation) justerat för inflation och skatt. Med denna utgångspunkt skulle en diskonteringsränta idag baserat på en 30-årig svensk statsobligation (efter skatt och inflation) vara nära 0%.

Vilka diskonteringsräntor används

I artikeln av Cohen ges en översikt av diskonteringsräntor som rekommenderas i hälsoekonomiska utvärderingar runtom världen. Den vanligaste rekommendationen är 3%. I Kanada rekommenderas en samhällelig diskonteringsränta på 1,5% medan Australien rekommenderar 5%. Sverige och TLV har 3% som riktlinje samt vill se känslighetsanalyser där räntan sätts till 0% och 5%. Även en känslighetsanalys med varierande ränta för kostnader och hälsoeffekter rekommenderas (vilket också är en levande diskussion i litteraturen). Det framgår inte i TLV:s riktlinjer vad som motiverar valet av diskonteringsränta eller vilket av ovan diskuterade perspektiv som de förlitar sig på.

Trafikverket rekommenderar 3,5% för Cost-Benefit Analyser

Långt innan vi fick en systematisk användning av samhällsekonomiska utvärderingar inom läkemedelsförmånen och TLV användes liknande principer för att analysera investeringar inom infrastrukturpolitiken. Skillnaderna är flera (som t.ex. jag och Lars Hultkrantz sammanfattande i en artikel för ett antal år sedan), kanske tydligast exemplifierat med att Trafikverket förlitar sig på cost-benefit analys (CBA) istället för kostnads-effektivitetsanalyser (CEA).

I rapporten Analysmetod och samhällsekonomiska kalkylvärden för transportsektorn finns mycket spännande att ta del av (även om titeln på rapporten kanske inte avslöjar det direkt) för oss med intresse av CBA och CEA. I avsnittet om diskonteringsränta framgår att Trafikverket rekommenderar att räntan 3,5% bör användas och det är relativt explicit att man förlitar sig på Ramsey-ekvationen för informera den rekommenderande samhälleliga diskonteringsräntan.

Är det dags att revidera diskonteringsräntan för CEA av läkemedel?

Dags att svara på frågan i rubriken. Som generellt svar för hälsoekonomiska utvärderingar i Sverige skulle jag säga: nej, inte i nuläget. Men för att kunna besvara frågan bättre skulle det först och främst behövas göras transparent vad som driver rekommendationen om 3% hos TLV och en del andra myndigheter (och också intressant, varför rekommenderar olika statliga myndigheter olika diskonteringsräntor för sina ekonomiska analyser?). Jag tycker TLV på sikt bör arbeta med att fram ett styrande dokument som ger underlag för principerna, på samma sätt som Trafikverket sedan länge har gjort med sina kalkylvärden. Sedan skulle tydliga principer också lämpligvis diskutera, och ge riktlinjer, för huruvida diskonteringsräntan bör variera med avseende på en modells tidshorisont såväl som om kostnader och hälsoeffekter ska diskonteras med samma ränta.